院内感染は、入院期間の延長・医療コストの増大や、医療従事者への感染など患者・職員ともに多大な不利益を生じる。そのため、感染対策は重要課題である。
当院は、院内感染防止対策委員会を設置し、感染の予防・再発の防止対策の適切な対応を行い、当院における院内感染対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とし、この指針を制定する。

当院の院内感染対策は、院内に感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、必然的におこりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にするために「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。
また、個別及び病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応する。
院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。
こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全ての職員が自覚し、周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

当院の感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染防止対策活動を担う為に、院内に組織的横断的な院内感染防止対策委員会を設置する。

1）委員会は、各部署代表者で構成する。
2）委員会は、毎月1回定例会議を開催する。その他、必要に応じてその都度開催する。委員会の所掌業務は次の通りとする。
　1.院内感染の発生を未然に防止する予防対策・調査・研究に関すること。
　2.院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
　3.院内感染防止のために必要な職員教育・健康管理に関すること。
　4.その他、院内感染防止のための対策に必要と思われる事項
　5.各種サーベイランスの実施

1）全職員を対象に院内感染対策に関する講習会を年2回開催する。
2）新規採用職員対象に院内感染対策に関する教育を行う。また、中途採用者に対しても必要に応じて教育を行う。
3）その他の委託職員及び清掃委託職員に対しても、必要に応じて、院内感染対策に関する講習会を行う。

1）職員は、院内感染が疑われる場合、速やかに委員もしくは所属長に報告し、委員及び所属長は、委員長にこの旨速やかに報告する。
2）委員長は、速やかに主要な院内感染防止対策委員を招集し協議し、必要に応じて臨時に委員会を開催し、感染源・感染経路・範囲（病棟・期間）の調査を行う。
3）委員長は、調査結果を委員会へ報告を行い、対応策を検討し、実施する。
4）委員長は、委員会にて追跡調査を行い、院内感染の収束の確認を行う。

1）本指針は、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応ずるものとする。
2）本指針は、ホームページに掲載して公開する。

1）院内感染マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染対策をし、職員全員の周知徹底に努力する。
2）院内感染防止対策委員会は、その時々の感染症の動向に着目し、院内感染対策マニュアルの改訂を行う。

患者本人及び患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
1）疾病の説明とともに、感染制御の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
2）必要に応じて感染率などの情報を公開する。